title

           

ანტირეტროვირუსული მკურნალობა (არვ)

სწორად შერჩეული და დროულად დაწყებული ანტირეტროვირუსული მკურნალობა ანუ თვით ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსის რეპლიკაციის წინააღმდეგ მიმართული მკურნალობა აივ ინფექციის უსიმპტომო პერიოდს და პაციენტის სიცოცხლეს ახანგრძლივებს, ამასთან ერთად ამცირებს ვირსის გადაცემის რისკს.

დიდი პროგრესია ანტირეტროვირუსული მკურნალობის სფეროში. საკმარისის ითქვას, რომ FDA-ს მიერ ოფიციალურად მოწოდებულია 20-ზე მეტი ანტირეტროვირუსული მედიკამენტი და კიდევ რამდენიმე ათეული კვლევის ფაზაშია. მაშინ, როდესაც სხვა ვირუსული ინფექციების სამკურნალო პრეპარატების სპექტრი უკიდურესად შეზღუდულია და მხოლოდ რამდენიმე პრეპარატს მოიცავს.

არსებობს ანტირეტროვირუსული პრეპარატების ოთხი ძირითადი კლასი:

  1. ნუკლეოზიდის ანალოგი შებრუნებითი ტრანსკიფტაზას ინჰიბიტორები;
  2. არანუკლეოზიდური შებრუნებითი ტრანსკრიფტაზას ინჰიბიტორები;
  3. პროტეაზას ინჰიბიტორები;
  4. შერწყმის ინჰიბიტორები;

მედიკამენტის
კლასი
მედიკამენტის
დასახელება
სინონიმები
დღიური
დოზირება
ნუკლეოზიდის
ანალოგი
შებრუნებითი
ტრანსკრიპტაზას
ინჰიბიტორები
ზიდოვუდინი (ZDV, AZT)
რეტროვირი
200 მგ
2-ჯერ
დიდანოზინი (ddI)
ვიდექსი
200 მგ
3-ჯერ
ზალციტაბინი (ddC)
ჰივიდი
200 მგ
2-ჯერ
სტავუდინი (d4T)
ზერიტი
200 მგ
2-ჯერ
ლამივუდინი (3TC)
ეპივირი
200 მგ
2-ჯერ
აბაკავირი
200 მგ
2-ჯერ
არანუკლეოზიდური
შებრუნებითი
ტრანსკრიპტაზას
ინჰიბიტორები
დელავირდინი
რესკიპტორი
400 მგ
3-ჯერ
ნევირაპინი
ვირამუნი
200 მგ
2-ჯერ
ეფავირენზი
სუსტივა
600 მგ
1-ჯერ
პროტეაზის
ინჰიბიტორები
სექვინავირი
(მყარი ჟელატინის კაფსულები)
ინვირაზა
600 მგ
3-ჯერ
სექვინავირი
(რბილი ჟელატინის კაფსულები)
ფორტოვაზა
1200 მგ
3-ჯერ
ინდინავირი
კრიქსივანი
800 მგ
3-ჯერ
რიტონავირი
ნორვირი
600 მგ
2-ჯერ
ნელფინავირი
ვირასეპტი
750 მგ
3-ჯერ


DDHS 2004 წლის მარტის თვის რეკომენდაციის მიხედვით ანტირეტროვირუსული მკურნალობის დაწყების ჩვენებებს მიეკუთვნება:

  • სიმპტომური აივ ინფექცია (CD4+ ლიმფოციტების რიცხვისა და ვირუსული დატვირთვის მაჩვენებლების მიუხედავად);
  • ასიმპტომური აივ ინფექცია, როდესაც CD4+ ლიმფოციტების რიცხვი < 200/მმ3 (ვირუსული დატვირთვის მაჩვენებლების მიუხედავად);
  • ასიმპტომური აივ ინფექცია, როდესაც CD4+ ლიმფოციტების რიცხვი უდრის 200-350/მმ3 (მკურნალობის დაწყების საკითხი სადავოა იმ პაციენტებში, რომელთა ვირუსული დატვირთვა < 20 000 ასლი/მლ);
  • ასიმპტომური, CD4+ ლიმფოციტების რიცხვი > 350/მმ3, ვირუსული დატვირთვა > 55 000 ასლი/მლ (ზოგიერთი ექსპერტი იწყებს მკურნალობას იმის გათვალისწინებით, რომ 3 წლის განმავლობაში შიდსის განვითარების რისკი > 30%-ზე. სხვა ექსპერტები კი, პლაზმის მაღალი ვირუსული დატვირთვის არარსებობის შემთხვევაში, ამჯობინებენ გადავავადოთ მკურნალობის დაწყება და ხშირად ვაკონტროლოთ CD4+ ლიმფოციტების რიცხვი და ვირუსული დატვირთვა);
  • ასიმპტომური, CD4+ ლიმფოციტების რიცხვი >350/მმ3, ვირუსული დატვირთვა < 55 000 ასლი/მლ (ექსპერტთა უმრავლესობა გვირჩევს გადავავადოთ მკურნალობის დაწყება, ხშირად ვაკონტროლოთ CD4+ ლიმფოციტების რიცხვი);

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციებით (2004 წ.) ანტირეტროვირუსული მედიკამენტები უნდა დაენიშნოს აივ ინფიცირებულ პაციენტებს ერთ-ერთი შემდეგი მდგომარეობის დროს:

ანტირეტროვირუსული მკურნალობის ჩვენებები

  • კლინიკური სტადია IV (ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის კლასიფიკაციით)
  • CD4 + ლიმფოციტების რიცხვისგან დამოუკიდებლად

  • კლინიკური სტადია III (ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის კლასიფიკაციით)
  • დამხმარე კრიტერიუმად გამოიყენება CD4+  ლიმფოციტების რიცხვი < 350/მკლ  (ანტირეტროვირუსული მკურნალობის დაუყონებლივ დაწყების საკითხის გადაწყვეტისას გათვალისწინებული უნდა იქნეს CD4+  ლიმფოციტების რიცხვი. მაგ: ფილტვების ტუბერკულოზი შეიძლება განვითარდეს CD4+  ლიმფოციტების ნებისმიერი რაოდენობის დროს, ხოლო სხვა კლინიკური მდგომარეობები შეიძლება გამოწვეული იყოს აივ ინფექციისგან დამოუკიდებლად, მაგ., დიარეა ან ცხელება)

  • კლინიკური სტადია I ან II (ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის კლასიფიკაციით)
  • თუ CD4 +  ლიმფოციტების რიცხვი უდრის 200/მკლ

2003 წელს შემუშავებული ევროპული და 2002 წლის IAS-USA მიერ გამოცემული რეკომენდაციებით მკურნალობის დაწყების კრიტერიუმებად მიჩნეულია CD4+ ლიმფოციტების რიცხვ < 200/მმ3 და ვირუსულ დატვირთვა < 50 000 ასლი/მლ, თუმცა სიმპტომური აივ ინფექციის შემთხვევებში ამ ორ მაჩვენებელს არ აქვს სარეკომენდაციო მნიშვნელობა.

ანტირეტროვირუსული მკურნალობის შედეგებია:
  • სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესება და გახანგრძლივება;
  • ვირუსული დატვირთვის და, მაშასადამე, დაავადების პროგრესირების დათრგუნვა (სასურველია < 20-50 ასლი/მლ) რაც შეიძლება ხანგრძლივად;
  • იმუნური სისტემის აღდგენა (CD4+ ლიმფოციტების რიცხვის ნორმალურ მაჩვენებლებამდე);

მკურნალობა უნდა დაიწყოს მაღალეფექტიანი კომბინაციით, რათა მიღწეულ იქნას ვირუსის რეპლიკაციის მაქსიმალური დათრგუნვა. ამგვარი მიდგომა მაღალაქტიური ანტირეტროვირუსული მკურნალობის სახელით არის ცნობილი (HAART) ყველაზე ხშირად ანტირეტროვირუსული მკურნალობა იწყება სამი მედიკამენტის კომბინაციით – ტრიადით:

  • ორი ნუკლეოზიდის ანალოგი და ერთი არანუკლეოზიდური შებრუნებითი ტრანსკრიფტაზას ინჰიბიტორი;
  • ორი ნუკლეოზიდის ანალოგი და ერთი პროტეაზის ინჰიბიტორი;

ბოლო დროს ხშირად გამოიყენება ე.წ რიტონავირით «გაძლიერებული» (ბოოსტედ) პროტეაზას ინჰიბიტორები, რაც დაფუძნებულია პროტეაზას ინჰიბიტორ რიტონავირის უნარზე პლაზმაში აწიოს სხვა პროტეაზას ინჰიბიტორებს კონცენტრაცია, რასაც გაუმჯობესებული კლინიკური ეფექტიც ახლავს თან. გაძლიერებული პროტეაზას ინჰიბიტორები, ჩვეულებრივ, ორ ნუკლეოზიდის ანალოგთან ერთად ინიშნება.

წამლის მიმართ რეზისტენტობის აივ-ის შემთხვევაში ხშირად ოთხი ან ხუთი მედიკამენტის კომბინაციასაც მიმართავენ.

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის 2004 წლის რეკომენდაციით ანტირეტროვირუსული თერაპიის პირველი რიგის სქემები ითვალისწინებენ ორი ნუკლეოზიდის და ერთი არანუკლეოზიდის ანალოგის კომბინაციას; მეორე რიგის სქემები კი - ორი ნუკლეოზიდის ანალოგის და ორი პროტეაზას ინჰიბიტორის (მხოლოდ ლოპინავირი/რიტონავირი, ან სექვინავირი/რიტონავირი კომბინაციებს.

აღსანიშნავია, რომ საქართველოში კომბინირებული ანტივირუსული თერაპია 1997 წლიდან დაინერგა, თუმცა სიძვირის გამო ავადმყოფთა მხოლოდ მცირე რიცხვს უტარდებოდა მკურნალობა. ხოლო 2004 წლიდან შიდსთან, ტუბერკულოზთან და მალარიასთან ბრძოლის გლობალური ფონდის ხელშეწყობით ყველა აივ ინფიცირებულს უტარდება კომბინირებული ანტირეტროვირუსული თერაპია. მკურნალობის სქემები შეირჩევა ჯანმო-ს რეკომენდაციების მიხედვით.

მკურნალობის ოპტიმალურობა ფასდება ვირუსული დატვირთვის დინამიკით. სქემის შერჩევა ემყარება შემდეგ კრიტერიუმებს : ეფექტის ხანგრძლივობა, მედიკამენტისადმი რეზისტენტობა, ტოქსიკურობა, სხვა მედიკამენტებთან შესაძლო ურთიერთქმედება, გამოყენების სიმარტივე და ფასი.

ანტირეტროვირუსული მკურნალობის ძირითადი მიზანი ვირუსის სუპრესიის მაქსიმალურად ხანგრძლივი შენარჩუნებაა. სამწუხაროდ, ყველა ანტირეტროვირუსული მედიკამენტის ეფექტიანობა დროთა განმავლობაში მცირდება და აუცილებელი ხდება ალტერნატიული სქემების ჩართვა.

თანამედროვე ანტირეტროვირუსული მკურნალობის მაღალი ეფექტიანობის მიუხედავად, მას მთელი რიგი შეზღუდვები აქვს : რიგ შემთხვევებში მკურნალობის ფონზე არ ხდება ვირუსის რეპლიკაციის სრული დათრგუნვა, რის გამოც გრძელდება დაავადების პროდგესირება და რაც მეტად მნიშვნელოვანია, ყალიბდება წამლის მიმართ რეზისტენტული ვირუსის შტამები. გარდა ამისა, ანტირეტროვირუსული მკურნალობა ძალიან ძვირია და არაიშვიათად გვერდითი ეფექტები ახლავს თან.

მეცნიერები ვარაუდობენ, რომ მაღალაქტიური ანტირეტროვირუსული მკურნალობის (HAART) ფონზე 2-3 წელიწადში შესაძლოა მოხდეს ვირუსის სრული ელიმინაცია. თუმცა ეს პროგნოზი არ გამართლდა – სავარაუდოდ, ორგანიზმში არსებობენ ვირუსით ლატენტურად ინფიცირებული ისეთი უჯრედებიც, რომლებიდანაც დღეს არსებული მედიკამენტებით ვირუსის ელიმინაცია არ ხერხდება.

ანტირეტროვირუსული თერაპია ინიშნება ასევე აივ ინფიცირებულ ორსულებში ინფექციის ვერტიკალური გადაცემის შესამცირებლად.

ანტირეტროვირუსული მკურნალობის პროფილაქტიკური კურსი ენიშნებათ, ასევე ჯანდაცვის მუშაკებს, რომლებსაც აივ ინფიცირებულის სისხლით დაბინძურებული სამედიცინო ინსტრუმენტებით ან ნემსით დაუზიანდათ კანი. მკურნალობის ფონზე ინფიცირების რისკი 755-ით მცირდება.

Copyright © AIDS Center
2013